Até este momento, com o que o Paradigmas já publicou, parece-nos bastante evidente a falta de ética que é ocultar os resultados, pela simples razão de que os dados escondidos expõem os doentes a danos desnecessários e evitáveis. Mas as transgressões éticas ultrapassam os meros danos causados a futuros doentes.
Os doentes e o público participam em ensaios clínicos, sujeitando-se a incómodos pessoais consideráveis: expõem-se a complicações e intromissões, porque os ensaios clínicos exigem quase sempre a realização de mais consultas de controlo, de mais análises ao sangue, de mais exames; mas também se expõem a maiores riscos ou à probabilidade de lhes ser ministrado um tratamento inferior. Fazem-no por altruísmo, na convicção implícita de que os resultados da sua experiência contribuirão para melhorar o nosso conhecimento do que resulta e do que não resulta, ajudando desse modo outros doentes no futuro. Com efeito, este entendimento não é apenas implícito: em muitos ensaios, é explícito, porque se diz aos doentes, quando aceitam por escrito participar, que os dados serão utilizados para fundamentar futuras decisões. Se isto não é verdade, e se os dados podem ser ocultados por vontade de um investigador ou de uma empresa, mentiu-se deliberadamente aos doentes. São péssimas notícias.
O que são, então, os acordos formais entre doentes, investigadores e patrocinadores? Esperar-se-ia que fossem contratos universais, que esclarecessem que todos os investigadores são obrigados a publicar os resultados, e que os patrocinadores da indústria — extremamente interessados em resultados positivos — não devem poder controlar os dados. Porém, não é o que acontece, apesar de tudo o que sabemos sobre o enviesamento sistemático das investigações financiadas pela indústria. Com efeito, acontece precisamente o contrário: é perfeitamente normal os investigadores e académicos que realizam ensaios financiados pela indústria assinarem contratos que os sujeitam a cláusulas de confidencialidade, que os impedem de publicar, discutir ou analisar, sem a autorização do financiador, os dados dos ensaios realizados. A situação é tão confidencial e escandalosa que a própria tentativa de a documentar publicamente pode ser arriscada, como veremos a seguir.
Em 2006, foi publicado na JAMA um artigo descrevendo como era frequente investigadores que realizavam ensaios financiados pela indústria estarem sujeitos a estas restrições ao seu direito de divulgar os resultados. O estudo foi realizado pelo Nordic Cochrane Centre, e analisava todos os ensaios cuja realização fora aprovada em Copenhaga e Frederiksberg. (Se se interrogar por que motivo foram escolhidas estas duas cidades, dir-lhe-ei que se deveu simplesmente a uma questão prática e ao estranho secretismo que envolve este mundo: os investigadores candidataram-se a outros locais, sem êxito, e o acesso aos dados foi-lhes recusado concretamente no Reino Unido.) Estes ensaios foram esmagadoramente patrocinados pela Indústria Farmacêutica (98%), e as regras sobre a gestão dos dados contam uma história na fronteira, agora familiar, entre o assustador e o absurdo.
Em dezasseis dos quarenta e quatro ensaios, as empresas patrocinadoras viam os dados à medida que estes se iam acumulando e, noutros dezasseis, as empresas tinham o direito de pôr cobro ao ensaio a qualquer momento e por qualquer razão. Isto significa que uma empresa pode verificar se um ensaio está a decorrer como pretende e pode interferir no seu andamento. Como veremos noutros artigos, isto distorce os resultados de um ensaio, provocando enviesamentos desnecessários e ocultos. Por exemplo, se põe termo a um ensaio mais cedo porque tem andado a espreitar os resultados preliminares, pode exagerar um benefício modesto ou enterrar um resultado negativo que se está a acentuar. De maneira crucial, o facto de a empresa patrocinadora ter tido esta oportunidade de introduzir enviesamentos não foi mencionado em nenhum dos artigos académicos publicados que relatavam os resultados destes ensaios. Portanto, ninguém que os lesse poderia saber que esses estudos tinham sido sujeitos a uma falha tão importante no seu delineamento.
Mesmo que o estudo tivesse podido terminar na data aprazada, teria sido possível suprimir os dados. Em quarenta dos quarenta e quatro ensaios, havia restrições aos direitos de publicação e, em metade dos ensaios, os contratos afirmavam especificamente ou que os dados pertenciam ao patrocinador (e os doentes, pode o leitor perguntar?), ou que este tinha de aprovar a publicação final, ou ambas as situações. Nenhuma destas restrições era mencionada em nenhum dos artigos publicados e, de facto, nenhum dos protocolos ou artigos afirmava que o patrocinador tinha acesso pleno a todos os dados do ensaio, ou que detinha a última palavra quanto à publicação ou não dos mesmos dados.
Vale a pena reflectirmos um momento no significado disto. Os resultados de todos estes ensaios estavam sujeitos a um enviesamento que distorcerá significativamente a literatura académica, pois os ensaios que evidenciam sinais precoces de vir a produzir resultados negativos (ou os ensaios que produzem um resultado negativo) podem ser omitidos dos registos académicos; mas ninguém que lesse estes ensaios teria podido saber da existência dessa oportunidade de Censura.
O artigo que acabei de descrever foi publicado na JAMA, uma das maiores revistas médicas do mundo. Pouco depois, surgiu na BMJ uma história chocante sobre interferência da indústria. A Lif, a associação dinamarquesa da Indústria Farmacêutica, respondeu ao artigo, anunciando na Journal of the Danish Medical Association que estava «abalada e indignada com as críticas, que não podia admitir». Exigia uma investigação aos cientistas, embora não dissesse quem a faria nem o que investigaria. Depois, a Lif escreveu à Comissão Dinamarquesa sobre Desonestidade Científica, acusando os investigadores do Nordic Cochrane Centre de má conduta científica. Não temos acesso à carta, mas os investigadores do centro Cochrane afirmam que as alegações eram extremamente graves — eram acusados de distorcer deliberadamente os dados —, mas vagas, sem documentos ou provas que as fundamentassem.
Ainda assim, a investigação continuou durante um ano porque, no mundo académico, as pessoas gostam de fazer as coisas como deve ser, e partem do princípio de que todas as queixas são feitas de boa fé. Peter Gotzsche, director do centro Cochrane, disse à BMJ que só a terceira carta da Lif, escrita dez meses após o início do processo, continha alegações concretas que podiam ser investigadas pela comissão. Dois meses mais tarde, as acusações foram retiradas. Os investigadores do Cochrane não tinham feito nada de errado. Mas, antes de serem ilibados, a Lif enviou cópias das cartas em que alegava desonestidade científica ao hospital onde trabalhavam quatro deles e à organização que geria esse hospital, bem como à Associação Médica Dinamarquesa, ao Ministério da Saúde e ao Ministério da Ciência dinamarqueses, etc. Gotzsche e os seus colegas afirmaram sentir-se «intimidados e perseguidos» pelo comportamento da Lif. Mesmo depois do fim da investigação, a Lif continuou a insistir em que os investigadores eram culpados de má conduta. Por conseguinte, investigar este tema não é fácil: o financiamento é difícil de obter, e a indústria fará com que esse trabalho se assemelhe ao esforço de mastigar um enxame de vespas.
Embora o problema tenha sido amplamente reconhecido, têm falhado as tentativas de o resolver. O International Committee of Medicai Journal Editors, por exemplo, tomou posição em 2001, insistindo que o autor principal de qualquer estudo que publicasse devia assinar um documento afirmando que os investigadores tiveram pleno acesso aos dados e controlo total sobre a decisão de publicar. Posteriormente, investigadores da Duke University (Carolina do Sul) analisaram os contratos entre faculdades de Medicina e patrocinadores da indústria, e verificaram que essa regra era rotineiramente desobedecida. Recomendaram que as relações entre a indústria e o mundo académico fossem reguladas por contratos-tipo. Cumpriu-se esta recomendação? Não. Os patrocinadores continuam a controlar os dados.
Meia década depois, um importante estudo publicado na New England Journal of Medicine investigava se alguma coisa tinha mudado. Os administradores das 122 faculdades de Medicina acreditadas nos Estados Unidos foram interrogados sobre os seus contratos (para dizer a verdade, não era um estudo sobre o que faziam, mas sim sobre o que estavam dispostos a dizer em público). A maioria afirmou que as negociações acerca do direito de publicar os dados eram «difíceis». Uns preocupantes 62% mostraram concordar com a confidencialidade do acordo sobre o ensaio clínico entre académicos e patrocinadores da indústria. É um problema sério, porque significa que quem quer que leia um estudo não pode saber qual o grau de interferência a que o patrocinador tem acesso, o que poderia proporcionar um contexto importante à pessoa que lê e interpreta a investigação. Metade dos centros autorizava o patrocinador a elaborar o rascunho do artigo de investigação, outro interessante problema oculto em Medicina, dada a possibilidade de introdução pacífica de enviesamentos e ênfases. Metade concordava com a possibilidade de os contratos impedirem os investigadores de partilhar dados depois de o ensaio ter sido completado e publicado, entravando assim, mais uma vez, a investigação. Um quarto considerava aceitável o patrocinador introduzir no texto as suas próprias análises estatísticas. Interrogados sobre conflitos, 17% dos administradores tinham presenciado, no ano anterior, uma discussão sobre quem controlava os dados.
Às vezes, discussões sobre o acesso a esses dados podem provocar problemas graves em departamentos académicos, quando existe uma divergência de opiniões quanto a questões éticas. Aubrey Blumsohn era professor assistente na Universidade de Sheffíeld, e estava a trabalhar num projecto financiado pela Procter & Gamble, destinado a investigar um medicamento para a osteoporose chamado risedronato. A ideia era analisar amostras de sangue e urina de um ensaio anterior, dirigido pelo professor Richard Eastell, chefe do departamento onde Blumsohn trabalhava. Depois de assinar os contratos, a P&G enviou alguns abstracts, sumários curtos dos achados, com o nome de Blumsohn como primeiro autor, e alguns quadros de resumo dos resultados. Óptimo, disse Blumsohn, mas o investigador sou eu: gostava de ver os dados brutos e de os analisar. A companhia negou-se a fazê-lo, afirmando que não era essa a sua política. Blumsohn fez fínca-pé, e os dados não foram publicados. A seguir, no entanto, Blumsohn viu que Eastell tinha publicado outro artigo com a P&G, afirmando que todos os investigadores tinham «tido total acesso aos dados e análises». Sabendo que não era verdade, queixou-se. Foi suspenso da Universidade de Sheffíeld, que lhe propôs silêncio e 145.000 libras, e acabou por ser forçado a deixar a universidade. Entretanto, Eastell foi censurado pela Ordem dos Médicos britânica (General Medical Council ou GMC), mas só passados uns anos, e mantém o seu cargo.
Por conseguinte, os contratos que permitem que empresas e investigadores ocultem ou controlem os dados são comuns, o que são más notícias. Não só porque induzem em erro médicos e doentes quanto ao resultado, mas também porque infringem outro contrato vitalmente importante: o acordo entre investigadores e os doentes que participam nos ensaios.
As pessoas participam nos ensaios na crença de que os resultados da investigação ajudarão, no futuro, a melhorar o tratamento de doentes como eles. Esta afirmação não é pura especulação: um dos poucos estudos que perguntou aos doentes por que motivo tinham participado num ensaio descobriu que 90% acreditavam que estavam a dar um contributo «importante» ou «moderado» à sociedade, e 84% sentiam-se orgulhosos por o estar a fazer. Os doentes acreditam nisto não porque são estúpidos ou ingénuos, mas porque é isso que lhes dizem nos formulários de consentimento que assinam antes de participar nos ensaios. Mas estão enganados, porque é frequente os resultados dos ensaios não serem publicados ou serem ocultados de médicos e doentes. Por conseguinte, estes formulários de consentimento assinados induzem as pessoas em erro acerca de dois pontos de vital importância. Em primeiro lugar, não lhes dizem a verdade, não lhes dizem que a pessoa que realiza o ensaio, ou a que o paga, pode decidir não publicar os resultados, dependendo de quais são no fim do ensaio. E, pior do que isso, também afirmam explicitamente uma falsidade: os investigadores dizem aos doentes que estão a participar a fim de criar conhecimento que será usado para melhorar o tratamento no futuro, mesmo quando sabem que, em muitos casos, tais resultados nunca serão publicados.
A única conclusão que podemos retirar é que os formulários de consentimento mentem rotineiramente aos doentes que participam nos ensaios. É um estado de coisas extraordinário, tomado ainda mais extraordinário pela montanha de burocracia com que todas as pessoas envolvidas num ensaio têm de lidar, controlando de perto uma papelada interminável e garantindo que os doentes são totalmente informados dos pormenores do seu tratamento. Apesar de todo este teatro regulador, que entrava a investigação de qualidade na prática do dia-a-dia, permitimos que esses formulários mintam categoricamente sobre o controlo dos dados, e não policiamos um dos problemas éticos mais importantes de toda a medicina. O engano desses formulários de consentimento é, para nós, um bom exemplo de quão corrompido e desactualizado se tomou o quadro regulamentar da medicina. Mas, também coloca, por último, um grave problema para o futuro da investigação.
Necessitamos desesperadamente que os doentes continuem a acreditar que estão a contribuir para a Sociedade, porque o recrutamento para ensaios está em crise, e é cada vez mais difícil persuadir doentes a participarem. Num estudo recente, não foi possível atingir a meta original de recrutamentos num terço dos ensaios, e foi necessário obter um alargamento de prazo em metade. Se se vier a saber que os ensaios são muitas vezes mais promocionais do que genuinamente científicos, o recrutamento tomar-se-á ainda mais difícil. A solução não está em esconder o problema, mas sim em resolvê-lo.
Portanto, se as universidades e as comissões de ética faltaram às suas responsabilidades para connosco, existe um grupo de pessoas que podemos esperar que tomem a dianteira, que tentem revelar alguma iniciativa nesta questão dos dados em falta. São os organismos profissionais médicos e académicos, os colégios das diversas especialidades, as ordens dos médicos, as associações de médicos, de farmacêuticos, os órgãos que representam cada sub-especialidade no mundo académico, as academias de ciências médicas, etc.
Estas organizações têm a oportunidade de estabelecer os padrões da medicina académica e clínica, nos seus códigos de conduta, nas suas aspirações e, em alguns casos, nas suas regras, pois algumas têm a capacidade de impor sanções, e todas podem excluir quem não cumpra as suas normas éticas básicas. Esperamos ter dado ênfase ao facto de que a não publicação de ensaios em humanos constitui má conduta em investigação, que induz médicos em erro e prejudica doentes em todo o mundo. Terão estas organizações usado os seus poderes, tomado posição e anunciado, de modo bem visível e implacável, que isto tem de acabar e que tomarão medidas?
No Reino Unido, houve uma que o fez, uma pequena organização com 1400 membros, a faculdade de medicina farmacêutica (Faculty of Pharmaceutical Medicine). Nenhuma das outras se deu a esse trabalho.
Nenhuma.
